Введение

Ведущими этиологическими факторами хронического атрофического гастрита (ХАГ) являются инфекция Helicobacter pylori (Hp) и аутоиммунное поражение слизистой оболочки желудка. Важно отметить, что эти заболевания связаны с повышенным риском развития злокачественных новообразований желудка. 

В настоящее время международные согласительные документы привлекают внимание клиницистов к увеличению доли распространенности аутоиммунного гастрита (АИГ) в популяции взрослого населения. При этом в реальной клинической практике АИГ часто диагностируется уже на стадии тяжелой атрофии и сформированного дефицита микро- и макронутриентов, требующего коррекции нутритивного статуса для предотвращения развития значимых неврологических нарушений, анемического синдрома, а также остеопении/остеопороза.

Основное понятие

По современным представлениям, аутоиммунный гастрит - это хроническое иммуноопосредованное заболевание, при котором происходит поражение преимущественно клеток слизистой оболочки тела и дна желудка, характеризующееся развитием двух основных типов аутоантител: антител к париетальным клеткам желудка и антител к внутреннему фактору Кастла. Что в последующем приводит к атрофии слизистой оболочки желудка с поражением кислотопродуцирующей зоны — тела и свода желудка, где сосредоточена основная масса париетальных клеток, против которых и направлены аутоантитела.

Этиология

Причины возникновения этой патологии не установлены с достаточной точностью, но большинство специалистов считают основной причиной генетическую предрасположенность. Предполагается наличие у больного генетически детерминированного иммунологического дефекта, который приводит к появлению антител к обкладочным клеткам желудка с последующим развитием  воспалительного процесса и нарушениями регенерации слизистой, развитием атрофии.

Толчок к развитию болезни

• наличие вредных привычек;
• частое переедание;
• употребление в пищу острых, грубых, слишком горячих или холодных блюд;
• сбои в работе ЖКТ и эндокринные нарушения;
• ослабление иммунитета;
• присутствие в анамнезе пациента различных заболеваний воспалительного и инфекционного характера;
• продолжительные стрессы.

Распространенность

Распространенность аутоиммунного гастрита (АИГ) во взрослой популяции варьирует от 1 до 8%, чаще встречается у женщин (соотношение женщин и мужчин составляет 3:1) и в возрастной группе от 35 до 45 лет. Характерной особенностью пациентов с АИГ является его частое сочетание с другими аутоиммунными патологиями, что значительно снижает качество жизни пациентов. Согласно эпидемиологическим данным частота сопутствующих аутоиммунных заболеваний при АИГ достигает 40%.

Сопутствующие заболевания

Прежде всего для данной категории пациентов характерно наличие таких сопутствующих аутоиммунных заболеваний, как:

• аутоиммунный тиреоидит;
• сахарный диабет 1 типа;
• гемолитическая анемия;
• витилиго;
• алопеция;
• ревматоидный артрит;
• псориаз;
• аутоиммунный гепатит;
• миастения;
• болезнь Шегрена.

Виды аутоиммунного гастрита

1. Аутоиммунный атрофический гастрит. Приводит к уменьшению кислотности желудочного сока, снижению моторики и ухудшению процесса переваривания пищи. Данная форма способна спровоцировать развитие злокачественного образования.
2. Хронический аутоиммунный гастрит. При данной форме происходит выработка специфичных антител к белку, всасывающему витамин В12 из потребляемой пищи, и, создающему защиту желудка, гастромукопротеину. Впоследствии это может привести к полигиповитаминозу, анемии, аденокарциноме.

Симптоматика

После употребления пищи больного на начальной стадии могут беспокоить такие симптомы со стороны органов пищеварительной системы, которые имеют связь с застоем еды в ЖКТ из-за ухудшенного переваривания пищи:

• понос или запор;
• тухлый привкус во рту;
• газообразование;
• тошнота;
• отрыжки;
• частая изжога;
• дискомфорт и боль в желудке.

Кроме этих симптомов, на стадии обострения больного аутоиммунным гастритом дополнительно могут беспокоить недомогания общего характера:

• проблемы со сном;
• головная боль;
• снижение давления;
• необъяснимая раздражительность;
• слабость;
• головокружение;
• резкое снижение веса;
• плохой аппетит;
• потливость, которая усиливается после еды;
• сухость кожных покровов, их бледность;
• появление пигментированных пятен;
• налет на языке.

Недостаточное количество всасываемых витаминов при аутоиммунном гастрите дает толчок к ухудшению работы различных систем организма, приводит, например, к дерматитам, падению зрения.

Однако заподозрить у пациента аутоиммунный гастрит позволяют не эти классические проявления, а симптомы B12-дефицитной анемии, которые встречаются в 50% случаев:

• бледность кожи с легким желтушным оттенком;
• общая слабость, утомляемость;
• головокружение, шум в ушах;
• воспаление языка, который увеличивается в размерах, становится красным с глянцевой поверхностью;
• повреждение спинного мозга.

Диагностика

• ЭГДС с биопсией по методу OLGA. Гистологическое исследование биопсийного материала СОЖ является важным этапом верификации диагноза хронического гастрита. Оно позволяет установить степень воспаления и стадию атрофии по системе OLGА, что необходимо для понимания риска развития рака желудка у конкретного пациента и разработки индивидуальной программы ведения.
• Иммунологическое исследование крови. Позволяет обнаружить антитела к собственным тканям организма: антитела к гастральным париетальным клеткам и антитела к фактору Кастла.
• «серологическая биопсия», т. е. оценка уровней сывороточных пепсиногенов с расчетом индекса пепсиноген I / пепсиноген II и гастрина-17, что особенно актуально для молодых пациентов без симптомов тревоги и факторов риска, отказавшихся от проведения ЭГДС. Характерно снижение уровня пепсиногена I менее 30 мкг/л и соотношение пепсиногена I и пепсиногена II <3 в сочетании с повышением уровня гастрина-17 более чем на 30 ммоль/л.
• Общий анализ крови. Помогает выявить признаки B12-дефицитной анемии. К ним относятся снижение количества гемоглобина, эритроцитов, увеличение эритроцитов в объеме, изменение их формы.

Осложнения

• Остеопороз;
• Анемия;
• Психоневрологические расстройства (от головокружения и астении до выраженных тревожно-депрессивных расстройств);
• Аденокарцинома желудка;
• Нейроэндокринная опухоль.

Лечение

Обязательным элементом в терапии аутоиммунного гастрита является диетическое питание. Пища должна бережно воздействовать на воспаленную слизистую, не оказывать раздражающего действия и не провоцировать выработку соляной кислоты. Прежде всего рекомендуется ограничение употребления поваренной соли и обогащение рациона свежими овощами и фруктами. Исследования демонстрируют, что преобладание в рационе маринованных, ферментированных, обработанных или копченых продуктов с высоким содержанием нитритов и нитрозаминов, в том числе приготовленных с помощью гриля, жарки или фритюра, а также избыточное использование соли в процессе готовки и частое употребление красного мяса- повышают риск развития рака желудка.

В терапевтических целях используются следующие медицинские средства:

-Ребамипид является привлекательной молекулой, продемонстрировавшей свою эффективность в улучшении морфологической картины у пациентов с ХАГ, а добавление ребамипида в схемы эрадикации НР повышает ее эффективность;

-Антибактериальные препараты, которые назначаются в составе комбинированной терапии и применяются для эрадикации хеликобактерной инфекции;

-Спазмолитические медикаменты. Они способствуют снятию болевого синдрома;

-Ферменты в качестве заместительного лечения. Такие препараты применяются для того, чтобы компенсировать плохую секреторную функцию органа;

- Препараты Висмута благоприятно воздействуют на воспаленную слизистую желудка, способствуют ее восстановлению;

-Кортикостероиды. Эти медикаменты применяются при активном и стремительном течении болезни. Они позволяют ослабить работу иммунной системы организма для блокирования выработки антител против системы пищеварения;

-Витаминные комплексы и фолиевая кислота. Назначаются для устранения симптомов авитаминоза, лечения железодефицитной и В12-дефицитной анемии;

-При наличии Нр-инфекции – проводится эрадикационная терапия.

К заключению важно помнить!

• - сложности диагностики АИГ обусловлены отсутствием типичных жалоб, доступных в широкой клинической практике лабораторных маркеров заболевания;
• - к категории риска АИГ должны быть отнесены пациенты с симптомами диспепсии и сопутствующими аутоиммунными заболеваниями, проявлениями явного или скрытого железо- и/или B12-дефицита;
• - пациентам из группы риска обязательно выполнение ЭГДС с мультифокальной биопсией и оценкой гастробиоптатов по системе OLGA;
• - дополнительным критерием диагноза может быть определение уровней гастрина-17, пепсиногенов I и II с расчетом индекса пепсиноген I / пепсиноген II;
• - подтверждает диагноз АИГ наличие гистологических признаков атрофии в теле желудка в сочетании с выявлением антител к париетальным клеткам и/или внутреннему фактору Кастла;
• - у больных АИГ должна быть исключена или вылечена НР-инфекция.

Врач-гастроэнтеролог 1 квалификационной категории     Ю.В.Сергеева