Миеломная болезнь представляет собой злокачественное заболевание, характеризующееся инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или моче и остеолитическими поражениями костей. Относится к группе лимфопролиферативных заболеваний. Патология также именуется множественной миеломой, плазмоцитомой, болезнью Рустицкого-Калера. Согласно последней версии классификации Всемирной организации здравоохранения 2017 г. термин "множественная миелома" заменен на термин "плазмоклеточная миелома".
Среди всех злокачественных опухолей на долю миеломной болезни приходится около 1% и 10-15% среди опухолей органов кроветворения и лимфоидной ткани.
Болезнь чаще диагностируется у людей старшего возраста. Средний возраст больных 66-70 лет. В 5-10% случаев ее обнаруживают в более молодом возрасте, а у людей до 40 лет распространенность патологии не превышает 2%. В последние годы наблюдается тенденция к «омоложению» заболевания. Заболевание встречается во всех странах мира, у людей всех рас.
Субстратом опухоли при множественной миеломе являются плазматические клетки, продуцирующие патологический моноклональный иммуноглобулин.
В 10-20% случаев болезнь протекает бессимптомно и выявляется случайно при плановых обследованиях, когда обнаруживается высокая СОЭ или белок в моче.
При классическом течении болезнь дебютирует повышением СОЭ и общего белка в анализах крови. Повышение СОЭ может определяться за много лет до появления клинических симптомов. Затем появляются боли в костях. По мере развития опухолевого процесса нарастает разрушение костей с прорастанием в мягкие ткани. Развивается вторичный иммунодефицит за счет снижения уровня нормальных иммуноглобулинов. На любом этапе опухолевой прогрессии может развиться почечная недостаточность.
При первых признаках заболевания пациенты чаще всего обращаются к терапевту или узким специалистам в соответствии с беспокоящими симптомами. При подозрении на миеломную болезнь пациент направляется к гематологу. Для подтверждения диагноза применяются инструментальные и лабораторные методы исследования.
Основными инструментальными методами являются рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Они направлены на оценку состояния костной ткани, поражение которой при миеломной болезни наблюдается в 80% случаев.
Особое внимание при диагностике миеломной болезни уделяют лабораторным методам исследования. Они включают в себя следующее:
• Общий анализ крови, СОЭ
• Общий анализ мочи
• Биохимический анализ крови с обязательным определением общего белка, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, АСАТ, АЛАТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы, кальция, С-реактивного белка, β2-микроглобулина, иммуноглобулинов, легких цепей иммуноглобулинов каппа и лямбда.
• Электрофорез белков крови
• Миелограмма
• Иммунофенотипирование костного мозга.

По данным общего анализа крови у пациентов может наблюдается анемия различной степени тяжести. Обычно она умеренная, нормохромная, нормоцитарная. На более поздних стадиях, вследствие костномозговой инфильтрации плазматическими клетками, присоединяются лейкопения и тромбоцитопения. Лейкоцитарная формула обычно без изменений, иногда могут определяться единичные атипичные плазматические клетки.
Повышение СОЭ в 70% случаев является первым признаком миеломной болезни. Уровень может достигать более 80мм/ч. Это связано в основном с присутствием парапротеина в сыворотке крови. Однако миелома Бенс-Джонса, варианты с низкой секрецией патологического иммуноглобулина и не секретирующие формы протекают с нормальной СОЭ.
Для общего анализа мочи характерна протеинурия и цилиндрурия.
В биохимическом анализе крови выявляется увеличение общего белка, за счет глобулиновой фракции, и снижение уровня альбумина.
Гиперкальциемия и повышение активности щелочной фосфатазы, является результатом костной деструкции.
Гиперурикемия обусловлена повышенным клеточным распадом. Повышение активности трансаминаз и ЛДГ также являются результатом цитолиза.
Повышенный уровень мочевины и креатинина наблюдается за счет нарушения функции почек, сопровождающего миеломную болезнь.
При определении количества иммуноглобулинов выявляется повышение одного из классов, при этом уровни остальных иммуноглобулинов часто снижены.
Миеломы различаются по типу секретируемого иммуноглобулина Миеломы IgG встречаются в 60% случаев, IgA - в 20-25%, IgM - в 2%, IgD - в 2%, IgE - в 0,5%. В 1-2% случаев встречаются биклональные миеломы (чаще IgG + IgA). 20% приходится на миелому Бенс-Джонса, без патологического протеина в сыворотке, так как он элиминируется через мочу. Небольшой процент заболеваний не представляет изменений протеинового метаболизма, это несекретирующие миеломы.
У 2/3 пациентов в крови наблюдается избыточная продукция легких цепей, вследствие чего в моче появляется белок Бенс-Джонса, представленный легкими цепями κ и λ, входящими в состав патологического иммуноглобулина. Они представляют собой уникальный биомаркер клеточных нарушений, связанных с неопластическими процессами в организме. Увеличение свидетельствует о иммунопролиферативных заболеваниях. При этом увеличивается концентрация только одного из типов легких цепей и индекс κ/λ значительно меняется.
Бета2-микроглобулин – это протеин, являющийся структурной частью антигена HLA 1-го класса. Наибольшее его количество находится на поверхности лимфоцитов крови, поэтому его вполне успешно применяют в качестве маркера лимфопролиферативных заболеваний в том числе множественной миеломы. Его количество, вместе с уровнем С-реактивного белка и активностью ЛДГ, ассоциировано с массой опухолевой ткани и используется для оценки стадии заболевания и оценки эффективности лечения.
При электрофорезе белков крови наблюдается появление узкой и высокой полосы, с заметным сокращением остальных фракций. Это М-градиент, свидетельствующий о синтезе парапротеина (патологического моноклонального иммуноглобулина). Пик находится обычно в зоне миграции γ- глобулинов или β-глобулинов.
Исследование костного мозга при множественной миеломе имеет важнейшее значение для постановки диагноза. Повышенное содержание плазматических клеток более 10% является одним из диагностических критериев для подтверждения диагноза. Морфологически миеломные клетки могут отличаться от нормальных плазматических клеток меньшей зрелостью и большими колебаниями размеров, встречаются многоядерные, в цитоплазме могут быть включения, из-за отложения патологического иммуноглобулина.
Согласно международным клиническим рекомендациям Национальной сети по борьбе с раком (NCCN, 3­я версии, 2021) на диагностическом этапе многопараметровая проточная цитометрия является одним из важных методов в определении диагноза. При этом необходима и рекомендована иммунологическое исследование именно аспирационного пунктата костного мозга.
Наиболее важными маркерами, по которым опухолевые миеломные клетки можно отличить от нормальных плазматических клеток костного мозга, являются экспрессия CD138 (синдекан 1) в комбинации с высокой экспрессией CD38 и отсутствием экспрессии CD19.
Следующий этап в иммунологической диагностике плазмоклеточных опухолей – подтверждение злокачественной природы плазматических клеток на основании проведения клональности легких цепей иммуноглобулинов κ и λ.
Важное значение при множественной миеломе также имеют цитогенетические исследования. Цель такого обследования - выявление наиболее значимых мутаций. Это помогает уточнить прогноз заболевания и стадию патологического процесса. Так же их результаты учитываются при формировании групп риска, при выборе оптимальной терапии, а также при оценке минимальной остаточной болезни (МОБ). Хромосомные нарушения выявляются у 20-60% пациентов на ранних этапах заболевания и у 50-90% в более поздних стадиях.
Миеломная болезнь в настоящее время является неизлечимым заболеванием. Однако современные инновационные лекарственные препараты и трансплантационные методики позволяют достичь значимого противоопухолевого эффекта и ремиссии. А современные лабораторные методы исследования позволяют своевремено выявить заболевание, контролировать состояние пациента, спрогнозировать рецидив. Это позволяет лечащему врачу вовремя назначить соответствующую терапию основного заболевания и его осложнений, чтобы увеличивает продолжительность и качество жизни пациента.

Тюлева А.В., Белявская Т.В.