Лабораторная диагностика хронического миелолейкоза.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – опухоль системы крови, возникающая из мутировавшей стволовой клетки или близкой к ней клетки-предшественницы и характеризующаяся ускоренным и нерегулируемым размножением. Клетки возникшего опухолевого клона сохраняют способность дифференцироваться и созревать. Хотя преобладает продукция гранулоцитов, опухолевый клон включает в себя также эритроциты, мегакариоциты, моноциты и даже иногда Т-клетки и В-клетки.
У большинства больных (90-95%) в опухолевых клетках обнаруживают специфический цитогенетический маркер – взаимная транслокация между длинными плечами хромосом 9 и 22 (t 9;22), полученную аномальную хромосому называют филадельфийской хромосомой (Ph-хромосома). ABL онкоген из 9 хромосомы соединяется с областью разрыва кластера BCR на 22 хромосоме. В результате слияния образуется химерный ген BCR-ABL, продуцирующий белок р210, который представляет собой тирозинкиназу с повышенной активностью, регулирующую сигналы, ответственные за клеточный рост, активацию, дифференцировку, адгезию и апоптоз. Более того, синтезируемый белок подавляет репарацию ДНК, вызывая неустойчивость генома и делая клетку более восприимчивой к дальнейшим генетическим аномалиям.
Ученые склоняются к тому, что главная среди причин миелолейкоза – генная мутация, приводящая к появлению филадельфийской хромосомы и формированию протоонкогена BCR-ABL. Однако, что дает толчок такой транслокации, до сих пор точно не известно. Провоцирующими факторами считают:
• ионизирующее или электромагнитное излучение,
• некоторые РНК-вирусы,
• некоторые группы лекарственных препаратов (левомицетин, цитостатики),
• длительный контакт с некоторыми химическими соединениями (производные фенола, бензола, пестицидов и др.),
• Хромосомные аберрации, генетические заболевания.
ХМЛ составляет около 20% от всех лейкозов.
Болеют люди всех возрастов, чаще от 30 до 50 лет. Мужчины болеют чаще.
Средняя заболеваемость 0,3-1,1 случаев на 100000 населения.
Клиническая симптоматика и картина крови зависят от стадии заболевания. Довольно длительное время признаки патологии полностью отсутствуют и на момент установления диагноза представлены только изменениями в общем анализе крови (самыми частыми из которых являются лейкоцитоз, миелоцитарный сдвиг до бластов, базофильно-эозинофильная ассоциация, часто тромбоцитоз), которые обнаруживаются при выполнении профилактического осмотра или при обращении к врачу по поводу другой патологии.
ХМЛ обычно начинается с хронической фазы, длящейся в течение нескольких лет. При отсутствии лечения она прогрессирует в фазу акселерации и, в конечном счёте, завершается бластным кризом. Бластный криз — терминальная фаза ХМЛ, клинически подобная острому лейкозу.
Вовремя начатое медикаментозное лечение, как правило, может остановить прогрессирование болезни по этому пути. Одним из факторов прогрессии от хронической фазы к бластному кризу является приобретение новых хромосомных аномалий (в дополнение к филадельфийской хромосоме). Некоторые пациенты к моменту постановки диагноза могут находиться уже в фазе акселерации или бластного криза.
Заподозрить развитие хронического миелолейкоза можно на основании обычного анализа крови, но для постановки точного диагноза и дифференциальной диагностики этого недостаточно. Дополнительно назначается пункция костного мозга с последующей морфологической оценкой, однако решающее значение имеет определение филадельфийской хромосомы. Для точной диагностики хронического миелолейкоза обязательно назначаются цитогенетическое исследование биоптата костного мозга, метод ПЦР с обратной транскрипцией.
Изменения в периферической крови характерные для ХМЛ:
• лейкоцитоз (50*109/л и более);
• повышено количество нейтрофилов, миелоцитов, базофилов;
• количество тромбоцитов повышено, нормальное либо снижено;
• анемия (не всегда).
При диагностике ХМЛ часто проводится биопсия костного мозга с морфологическим исследованием. Гистологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия) с определением клеточности и степени фиброза при цитопении.
• в костном мозге наблюдается избыток клеток – гиперклеточность с увеличением клеток-предшественников миелоидного типа.
Однако одной лишь морфологической оценки костного мозга недостаточно для постановки диагноза ХМЛ. Проводится цитогенетическое исследование костного мозга (исследование не менее 20 метафаз, подтверждение наличия транслокации t (9;22) (q34;q11) (Ph-хромосомы)):
• в 95% метафаз обнаруживается филадельфийская хромосома (Ph-хромосома).
Также проводится молекулярно-генетический анализ при помощи флюоресцентной гибридизации или детекции гена BCR-ABL методом ПЦР с обратной транскрипцией.
• Определение экспрессии химерного транскрипта BCR-ABL p210 методом качественной и количественной ПЦР;
• При отсутствии типичного транскрипта BCR-ABL р210 показано определение редких транскриптов BCR-ABL (p190, р230) и других методом качественной или количественной ПЦР.
Нередко возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики хронического миелолейкоза и другой патологии. Трудности возникают из-за внешнего сходства картины крови (лейкоцитоз со сдвигом влево до бластов).
Главным диагностическим маркером ХМЛ является наличие филадельфийской хромосомы (Ph-хромосома) и ее молекулярного эквивалента химерного гена BCR-ABL.
Дифференцировать ХМЛ необходимо с:
• лейкемоидными реакциями – лейкоцитоз не превышает 30*109/л, отсутствие бластов, нет базофильно-эозинофильной ассоциации;
• сублейкемическим миелозом – лейкоцитоз 10-30*109/л;
• эритремией - увеличение уровня гемоглобина и эритроцитов;
• метастазами рака в костный мозг – наличие опухолевых клеток, отсутствие бластов;
• острыми лейкозами – лейкемический провал в периферической крови и костном мозге.
Современные методы диагностики позволяют своевременно и безошибочно выявить болезнь. Современные лекарственные препараты и трансплантационные методики дают возможность приостановить прогрессирование заболевания и добиться полной ремиссии. Вовремя назначенная терапия увеличивает продолжительность и качество жизни пациента.